Introducción

Si la arquitectura sanitaria global está llamada a transformarse, ¿cuál debería ser el principio ético que la guíe? ¿Qué valores deberían orientar el diseño de sus instituciones, las decisiones sobre financiamiento y la forma en que se distribuye el poder entre regiones, países y comunidades? ¿Podemos hablar de una arquitectura verdaderamente justa si no se define primero su propósito moral y su compromiso con la equidad?

En un contexto donde las desigualdades estructurales siguen determinando quién accede a la salud y quién queda al margen, ¿cómo puede una nueva arquitectura evitar reproducir los desequilibrios históricos y estructurales que ha heredado? ¿De qué manera puede integrar una comprensión ética de la salud que reconozca la dignidad y la interdependencia de todas las personas? ¿Qué mecanismos pueden garantizar que los principios de justicia, transparencia y responsabilidad compartida se traduzcan en práctica institucional y no solo en aspiración?

Si la equidad es el fin, ¿cuál debe ser el medio ético para alcanzarla? ¿Debe la nueva arquitectura asumir explícitamente la reparación de las desigualdades históricas como parte de su mandato? ¿Cómo puede articularse un principio de solidaridad global que no dependa de la caridad, sino del reconocimiento de una responsabilidad común? ¿Podría la participación efectiva de las comunidades —especialmente las históricamente marginadas— convertirse en un principio rector y no en un componente accesorio del diseño institucional?

Finalmente, si la arquitectura busca redistribuir poder y capacidad, ¿cómo debería definirse la justicia sanitaria en términos operativos? ¿Debería medirse solo por resultados de salud o también por el grado de autonomía, voz y autodeterminación que alcanzan los pueblos? ¿Es posible imaginar una ética de la arquitectura que reconozca la diversidad cultural, los saberes locales y la pluralidad de formas de entender el bienestar?

Estas preguntas buscan abrir una reflexión colectiva sobre cómo una arquitectura global, anclada en principios éticos claros, puede sostener una transformación genuina hacia la equidad y la justicia social en salud.

 

Reflexiones derivadas de las entrevistas

Fallas en la arquitectura global y la cooperación en materia de equidad

1. Asimetrías de poder en gobernanza: América Latina “solo ejecuta reglas que otros crean” sin participar en codecisiones ni en espacios de diplomacia sanitaria. Los países pequeños tienen menos voz en instituciones globales y regionales.
2. Clasificación inadecuada por PIB: El criterio de renta per cápita excluye a países con necesidades reales (ej. Argentina como upper income), a pesar de tener brechas persistentes de pobreza y vulnerabilidad.
3. Vulnerabilidades especiales ignoradas: No se reconocen las vulnerabilidades especiales de pequeños estados insulares en desarrollo (SIDS) que sufren desproporcionadamente por emergencias climáticas, logística y el impacto de crisis geopolíticas lejanas (ej. la guerra en Ucrania elevó el costo de vida hasta un 10%).
4. Inequidad en el acceso a bienes públicos globales: Existe una brecha en la capacidad de producción de vacunas (concentrada en Brasil). Hay asimetrías persistentes en el acceso a propiedad intelectual (PI), medicamentos e intervenciones. La PI es asumida como trabajo individual cuando es un bien de construcción colectiva.
5. Fragmentación y asistencialismo: La fragmentación de ventanillas y programas verticales favorecen a países con mayor capacidad de formulación. Estos programas, a menudo, funcionan bien mientras duran y luego desaparecen sin dejar capacidad instalada o transferencia de conocimiento. El financiamiento trae consigo la ideología y agenda del financiador, reduciendo la autonomía nacional.

2. Propuestas identificadas

Las propuestas buscan transformar la gobernanza, el financiamiento y la operación de la cooperación sanitaria, priorizando la equidad y el enfoque territorial.

Gobernanza y diseño institucional para la equidad

1. Mandato explícito de equidad: La arquitectura debe partir de la premisa de “disminuir la brecha de la desigualdad y propender a la justicia sanitaria”.
2. Principio de subsidiariedad y descentralización: Aplicar la subsidiariedad para garantizar que las decisiones se tomen al nivel más cercano a las poblaciones vulnerables. Fortalecer las capacidades desde y para el territorio y empoderar a las comunidades (descentralización efectiva).
3. Consejo Coordinador de Bienes Comunes Globales: Crear una nueva estructura de gobernanza multilateral que sirva como “sombrilla protectora” para minimizar el impacto de la geopolítica en el acceso a bienes públicos (medicamentos, vacunas, tecnologías).
4. Representación equitativa e inclusión de voces: Asegurar que países más pequeños tengan voz proporcional a sus necesidades. Formar grupos de trabajo que incluyan a la comunidad, pacientes, organizaciones sociales, academia y ONGs de base comunitaria, no solo a los expertos y gobiernos.

Financiamiento y criterios de elegibilidad

1. Revisión de criterios de graduación: Es crucial revisar los criterios que etiquetan a países como de “altos ingresos”. Los nuevos criterios deben basarse en la necesidad real, no solo en el PIB per cápita, e incorporar vulnerabilidades climáticas, tamaño, dependencia económica y brechas internas.
2. Financiamiento progresivo: Las fórmulas de distribución de recursos deben dirigir más recursos a países y regiones con mayor necesidad.
3. Mecanismos de cofinanciamiento (matching funds): Implementar mecanismos que permitan a países con voluntad política cofinanciar para acceder a fondos globales, superando la clasificación por renta.
4. Reforma de IFIs: Abordar las condicionalidades del FMI y el Banco Mundial que a menudo resultan en recortes al sector público y debilitan la capacidad de respuesta sanitaria.

Acceso a tecnologías y cooperación

1. Transferencia tecnológica genuina: Expandir la capacidad de producción de vacunas y medicamentos más allá de Brasil. Se logra transferencia tecnológica efectiva cuando hay incentivos claros, como un mercado garantizado.
2. Mecanismos de compras colectivas: Fortalecer y optimizar los fondos rotatorios, ya que benefician especialmente a países pequeños con menor poder de negociación. Se propone un mecanismo regional de compras colectivas (ej. OECS).
3. Reforma de Propiedad Intelectual (PI): Orientar sobre nichos y oportunidades para un mayor acceso a medicamentos. Reconocer las moléculas como un bien de construcción colectiva.
4. Cooperación Sur-Sur: Fomentar el intercambio entre países de capacidades similares, como alternativa a la cooperación Norte-Sur, para fortalecer capacidades en países más débiles.

Enfoques diferenciados y territoriales

1. Atención primaria y enfoque local: Priorizar el fortalecimiento del primer nivel de atención, ya que una atención primaria fuerte resuelve el 80% de los problemas de salud. La salud debe ser vista como local, personal, familiar y comunitaria.
2. Interculturalidad en salud: Proponer integrar la medicina ancestral y tradicional con el sistema formal, reconociendo su valor y la evidencia de que salvó miles de vidas durante la COVID.
3. Estrategias para zonas de frontera: Establecer convenios marco binacionales para formalizar la atención transfronteriza y armonizar requisitos (ej. historia clínica compartida, reconocimiento de profesionales).
4. Libre movimiento de profesionales: Crear el espacio legal e institucional para el movimiento libre de profesionales de salud a través de las diferentes jurisdicciones, superando las carencias en la región.

3. Puntos de tensión y convergencia

Convergencias

Existe un consenso universal en varios puntos críticos:

1. Prioridad en equidad estructural: Acuerdo unánime en que el modelo actual no aborda adecuadamente las inequidades, y que la desigualdad es el problema fundamental en América Latina y el Caribe.
2. Fallo en criterios de ingreso: Convergencia en que los criterios de elegibilidad basados solo en el PIB son insuficientes y deben ser revisados.
3. Rol de compras conjuntas: Coincidencia en que las compras conjuntas son una herramienta clave de equidad, beneficiando especialmente a los países pequeños.
4. Enfoque territorial y APC: Convergencia en que la salud es local y que el fortalecimiento de la Atención Primaria de Salud (APC) es la base para lograr equidad.
5. Vulnerabilidades y “advocacy”: Reconocimiento de que las crisis globales impactan desproporcionadamente a los pequeños estados y de la necesidad de “advocacy” unificada en foros internacionales.

Tensiones

1. Equidad vs. eficiencia: Tensión sobre si priorizar a las poblaciones más vulnerables (equidad) puede ir en contra de alcanzar un mayor número de personas (eficiencia económica). Ejemplo de invertir en enfermedades desatendidas que afectan a pocos vs. prevalentes que afectan a muchos.
2. Universalismo vs. focalización: Debate entre implementar políticas de cobertura universal o enfocarse en programas altamente focalizados en grupos vulnerables, con el riesgo de que estos últimos perpetúen la inequidad.
3. Soberanía nacional vs. solidaridad regional: Tensión entre la autonomía nacional y la necesidad de ayuda y cooperación regional. Esto se agudiza en zonas fronterizas, donde sistemas más fuertes (ej. Uruguay) atienden a zonas vecinas más débiles (ej. Brasil).
4. Estándares globales vs. pertinencia local: Tensión entre aplicar protocolos internacionales rígidos o adaptar el sistema a las realidades locales y la capacidad del territorio.
5. Propiedad intelectual vs. acceso: El debate entre proteger los incentivos para la innovación farmacéutica y garantizar el acceso equitativo a medicamentos vitales, reconociendo que las moléculas son un bien de construcción colectiva.
6. Participación comunitaria vs. eficiencia decisoria: La necesidad de incluir múltiples voces y cogobierno para asegurar legitimidad puede ralentizar la toma de decisiones.

Contradicciones identificadas

A pesar de la retórica de equidad, existen contradicciones prácticas:

• Se habla de equidad, pero hay pocas propuestas concretas para la redistribución de recursos entre países ricos de la región hacia los pobres.
• Se critica la exclusión de América Latina en decisiones globales, pero la región no se coordina para hablar con una sola voz.
• Se propone incluir a poblaciones vulnerables en la gobernanza, pero faltan mecanismos concretos para hacerlo efectivo y no solo simbólico.

4. Preguntas propuestas para el grupo de trabajo

A. Sobre el principio ético que debería guiar la nueva arquitectura

1. ¿Qué principio ético —equidad, solidaridad, justicia reparadora, autodeterminación, o dignidad humana— debería constituir el fundamento moral de la nueva arquitectura de salud global?
2. ¿Cómo podemos traducir ese principio ético en decisiones concretas sobre distribución de poder, financiamiento y generación de conocimiento dentro del sistema global de salud?
3. ¿De qué manera este principio puede ayudar a corregir los desequilibrios históricos entre regiones, países y comunidades, sin reproducir dependencias o jerarquías preexistentes?

B. Sobre las características estructurales necesarias para materializar ese principio

1. ¿Qué características institucionales —por ejemplo, gobernanza participativa, mecanismos de rendición de cuentas o estructuras regionales descentralizadas— son esenciales para que la equidad no sea solo un valor declarativo, sino una práctica cotidiana de la arquitectura sanitaria global?
2. ¿Cómo garantizar que las decisiones éticas y distributivas de la arquitectura se mantengan a lo largo del tiempo, incluso frente a cambios políticos, financieros o geopolíticos?