1. Retos identificados

A. Crisis y contracción del financiamiento externo

La región enfrenta una reducción sustancial de los flujos de cooperación no reembolsable, debido a que se percibe como cada vez menos atractiva para donantes globales que priorizan África y Asia.

• Reducción de fuentes tradicionales: Agencias y programas que antes aportaban recursos importantes han reducido o suspendido sus operaciones en algunos países
• Dependencia volátil: El financiamiento que llega está fuertemente sujeto a las fluctuaciones de la política de países cooperantes. La cooperación ahora viene principalmente como créditos con condiciones, frecuentemente para proyectos específicos como la construcción de hospitales, lo que limita la flexibilidad y aumenta la deuda.
• Problema de graduación y renta media: Existe una gran incertidumbre debido a la voluntad de algunos organismos de “graduar” a los países. La región no es “suficientemente pobre para recibir cooperación ni suficientemente rica para sentarse en la mesa de tomadores de decisiones”. Esto resulta en la pérdida de cooperación no reembolsable y de condiciones financieras favorables.
• Vulnerabilidades desatendidas: Los Pequeños Estados Insulares en Desarrollo (PEIDs) son clasificados como de “altos ingresos” a pesar de que deben invertir importantes recursos anualmente en recuperarse de los daños causados por emergencias climáticas y desastres naturales.
• Financiamiento Sur-Sur inexistente: Uno de los grandes temas es cómo financiar la cooperación internacional y la cooperación Sur-Sur, ya que no existen mecanismos sostenibles para la cooperación regional.
• Cambio de prioridad: Actualmente, la cooperación no reembolsable tiene una mirada que prioriza el cambio climático, el medioambiente y la seguridad alimentaria, dejando los temas de salud en un segundo nivel.

 

B. Limitaciones estructurales del financiamiento nacional

• Brecha de recursos estructurales: Los presupuestos de salud en muchos países no alcanzan el 5 % del PIB recomendado. Países que invierten solo el 2 al 4 % del PIB no lograrán cubrir sus necesidades.
• Falta de sostenibilidad: Los proyectos con financiamiento externo carecen de un panorama sostenible, ya que, al retirarse la organización cooperante, “se pierde todo”.
• Resistencia política a nuevos impuestos: La introducción de impuestos destinados a financiar programas de salud enfrenta alta sensibilidad social y política. Para que sean aceptados, el beneficio sanitario debe estar claramente demostrado y comunicado; de lo contrario, pueden desencadenar oposición o protestas.
• Débil cultura filantrópica local: A diferencia de otras regiones, existe una escasa tradición de donaciones privadas o filantrópicas hacia causas de salud pública o desarrollo social, lo que reduce las fuentes alternativas de financiamiento.
• Problemas de confianza: Existe un historial de problemas de confianza y corrupción, incluyendo la malversación de donaciones en dinero.

1. Ineficiencia y problemas de gobernanza

• Fragmentación y duplicidad: Múltiples cooperantes trabajan en las mismas áreas geográficas sin coordinación, generando ineficiencia en el uso de recursos escasos.
• Desalineación de prioridades: El grueso de la asistencia se concentra en 2 o 3 enfermedades, mientras que la carga real de enfermedad ha virado hacia temas grandes como desnutrición crónica, enfermedades crónicas y salud mental, donde no hay una respuesta suficiente.
• Programas verticales: El financiamiento a través de programas verticales (ej. Global Fund) es criticado por ser muy específico y «dejar colgados» a los sistemas de salud cuando se retiran, sin transferencia de conocimiento.
• Falta de mandato de alto nivel: El problema central es de gobernanza, no de financiación. Las plataformas actuales son limitadas para que presidentes, primeros ministros y ministros de finanzas tomen decisiones vinculantes a nivel regional.
• Ausencia de mecanismos vinculantes: El sistema de cooperación internacional en salud carece de mecanismos vinculantes y sanciones efectivas, funcionando de manera caótica en comparación con el sistema bancario o de aerolíneas.
• Burocracia: Los fondos a menudo terminan sosteniendo burocracias en lugar de generar impacto en el terreno.

 

2. Propuestas identificadas

1. Mecanismos innovadores de financiamiento

• Impuestos a productos nocivos: Existe apertura y consenso para imponer impuestos a productos nocivos para la salud (tabaco, alcohol, bebidas azucaradas, ultraprocesados). Se requiere la armonización regional de estos impuestos.
• Fondos regionales y de contingencia: Crear fondos de emergencia regionales para respuesta rápida a crisis sanitarias. Se propone expandir y potencializar el modelo del Fondo Rotatorio a otras áreas, dándole reingeniería financiera para que pueda ofrecer garantías y operar desde el día uno.
• Inversión privada y venture capital: Explorar mecanismos de capital riesgo para innovaciones en salud que puedan generar retornos y reinversión. Se propone integrar a todos los sectores, incluyendo cámaras de comercio, industrias y turismo.
• Financiación catalítica vinculada a resultados: Vincular el financiamiento a logros específicos y medibles en áreas de gran retorno a la inversión, asociados con metas de calidad (ej. tiempo de cirugía en cáncer de mama).
• Nuevas fuentes de ingreso regional: Sugerencias incluyen aumentar impuestos al turismo y explorar un modelo de inversión multilateral aplicado al sector salud, que genere dividendos para los países participantes.
• Filantropía local y regional: Articular fundaciones filantrópicas locales (que solo invierten en sus países) para programas regionales.
• Instrumentos financieros para emergencias: Diseñar instrumentos para respuesta a pandemias “en tiempos de paz” que estén preaprobados y listos para activarse sin necesidad de negociación durante una crisis.

B. Reforma de la arquitectura financiera y de gobernanza

• Reforma de bancos multilaterales: Se propone el concepto de «Fair International Financing» y que bancos como el Banco Mundial, BID y CAF deben enfocarse en el financiamiento de largo plazo para reformas estructurales, no solo programas puntuales.
• Revisión de criterios de graduación: Es crucial revisar los criterios que etiquetan a países (como los PEIDs) como de altos ingresos, para considerar sus vulnerabilidades especiales y mantener el acceso a financiamiento concesional.
• Mayor apropiación nacional: Devolver y exigir el mandato a los gobiernos nacionales, quienes deben ser responsables de financiar su propia salud.

C. Eficiencia y coordinación del gasto

• Armonización de cooperantes y procesos: Los cooperantes deben establecer estructuras de exigencias a los gobiernos que sean similares y de cumplimiento obligatorio para evitar la duplicación. Los grandes actores deben unirse y alinear sus procesos para que sean más country-driven.
• Compras consolidadas regionales: Expandir los mecanismos de compra conjunta más allá de vacunas y medicamentos para obtener economías de escala.
• Tercerización de compras: Contratar empresas privadas para fondos rotatorios que permanentemente busquen mejores precios y mayor número de proveedores.
• Reducción de burocracia: Reducir costos administrativos y consolidar oficinas duplicadas para liberar recursos, buscando una estructura “extraordinariamente liviana”.
• Cooperación Sur-Sur: Mirar las cooperaciones Sur-Sur como una herramienta significativa.
• Hub Regional de Suministros: Crear almacenes regionales para distribución de equipos de protección personal (PPE) y vacunas.

3. Puntos de tensión y convergencia

A. Áreas de convergencia

1. Urgencia y sostenibilidad: Existe consenso universal sobre la crisis de financiamiento y la necesidad de buscar fuentes estables y sostenibles, ya que el modelo actual no es viable.
2. Gobernanza sobre financiación: Hay un amplio acuerdo en que el problema central reside en la gobernanza (cómo se toman las decisiones y se decide el uso del dinero) más que en la simple cantidad de fondos. Las decisiones deben involucrar a presidentes y ministros de finanzas.
3. Mecanismos innovadores y diversificación: Existe un amplio apoyo para explorar asociaciones público-privadas y otros mecanismos creativos para diversificar las fuentes más allá de los donantes tradicionales.
4. Coordinación y compras regionales: La fragmentación actual es ineficiente y debe reducirse. Fortalecer los sistemas de compras y adquisiciones regionales es crucial para lograr economías de escala.
5. Rol del sector privado: Hay coincidencia en que el sector privado debe jugar un rol en el financiamiento, siempre que haya transparencia y se eviten conflictos de interés.

B. Tensiones identificadas

1. Soberanía vs. condicionalidad y eficiencia: Existe tensión entre aceptar fondos que vienen con condiciones (que pueden mejorar resultados) y la necesidad de mantener la autonomía y soberanía nacional en las decisiones de salud. Esto se refleja en el dilema de armonizar impuestos regionales (ej. tabaco) versus la resistencia por mantener la soberanía fiscal.
2. Rol y ética del sector privado: Aunque se reconoce su necesidad, existe preocupación sobre el riesgo de captura y conflictos de interés. Se destaca que la razón de existir del sector privado «no es mejorar la salud, es mejorar el bottom line».
3. Inversión vs. donación/gasto: Se mantiene el debate sobre si el financiamiento debe ser principalmente donaciones, créditos blandos o inversiones con retorno esperado. Existe una tensión entre quienes ven la salud como una inversión y quienes la ven como un gasto.
4. Vertical vs. horizontal: Persiste el debate sobre si se debe mantener el financiamiento enfocado en enfermedades específicas o si se debe transitar hacia el fortalecimiento integral y horizontal de los sistemas de salud.
5. Equidad vs. capacidad de pago: Tensión sobre cómo establecer un modelo de contribuciones regionales, ya que no puede ser una cuota fija cuando las capacidades nacionales son muy diferentes.

1. Contradicciones identificadas

• Priorización nacional: Todos los actores reconocen la crisis de financiamiento, pero pocos países priorizan significativamente aumentar el gasto público en salud en el contexto actual.
• Burocracia: Se critica la burocracia de los organismos internacionales, pero a la vez se propone crear nuevos mecanismos que podrían generar más burocracia.
• Filantropía: Se busca atraer filantropía internacional sin desarrollar adecuadamente la filantropía local.

4. Preguntas propuestas para los grupos de trabajo 

Seleccione las preguntas que mejor se alineen con los objetivos del grupo.

Grupo de trabajo 1: gobernanza, mandato político y arquitectura

1. ¿Cómo crear un mandato político de alto nivel para el financiamiento de salud que involucre a presidentes y ministros de finanzas?
2. ¿Qué plataforma regional podría tomar decisiones vinculantes sobre financiamiento para bienes públicos regionales?.
3. ¿Cómo diseñar mecanismos de financiamiento que sean legalmente vinculantes con sanciones efectivas, similar a los sistemas bancarios o de aviación internacional?.
4. ¿Cómo pueden los bancos multilaterales reformarse para ser más responsive a las necesidades regionales de salud?.
5. ¿Cómo equilibrar condicionalidades que mejoren efectividad con respeto a soberanía nacional en decisiones de salud?.
6. ¿Qué mecanismos de coordinación entre financiadores han funcionado y cómo escalarlos?

Grupo de Trabajo 2: Fuentes Innovadoras y Sostenibilidad

1. ¿Qué rol deben jugar los sin taxes y otros impuestos innovadores en el financiamiento de salud regional?
2. ¿Cómo armonizar impuestos a productos nocivos (tabaco, alcohol, ultraprocesados) sin vulnerar la soberanía fiscal de cada país?
3. ¿Cuál debe ser el balance entre financiamiento doméstico, regional e internacional en la nueva arquitectura?
4. ¿Es viable replicar el modelo de inversión multilateral (tipo Itaipú) en el sector salud? ¿En qué áreas específicas?
5. ¿Cómo asegurar que la filantropía local (ej. fundaciones que operan solo en sus países) invierta regionalmente?
6. ¿Qué modelo de contribuciones nacionales a fondos regionales de salud sería equitativo considerando las grandes diferencias en capacidades económicas?

Grupo de trabajo 3: eficiencia, compras y emergencias

1. ¿Cómo diseñar instrumentos financieros para emergencias que estén preaprobados y listos para activarse sin negociación?
2. ¿Cómo optimizar el Fondo Rotatorio de OPS para que genere economías de escala reales sin captura por pocos proveedores?
3. ¿Cómo transitar de financiamiento por enfermedades específicas a fortalecimiento integral de sistemas?
4. ¿Qué mecanismos institucionales se necesitan para asegurar que fondos de emergencia estén disponibles y se coordinen efectivamente durante crisis?
5. ¿Cómo reducir costos de transacción y burocracia en el acceso a financiamiento internacional?
6. ¿Qué papel pueden jugar bonos de salud, seguros regionales con portabilidad u otros instrumentos financieros innovadores?.
7. ¿Qué rol debe jugar la cooperación Sur-Sur en el financiamiento y cómo formalizarlo sin replicar estructuras Norte-Sur?.

Grupo de Trabajo 4: Sector Privado, Equidad y Rendición de Cuentas

1. ¿Qué marcos regulatorios se necesitan para participación efectiva y ética del sector privado?
2. ¿Qué incentivos específicos necesita el sector privado para invertir en salud pública sin generar conflictos de interés?
3. ¿Cómo movilizar capital privado sin comprometer principios de equidad y derecho a la salud?
4. ¿Qué mecanismos de rendición de cuentas y transparencia deben acompañar las nuevas fuentes de financiamiento para recuperar la confianza de donantes y países receptores?
5. ¿Cómo revisar los criterios de graduación para considerar vulnerabilidades especiales de PEIDs, más allá del PIB per cápita?
6. ¿Cómo garantizar que el financiamiento priorice equidad sin sacrificar eficiencia?